龙卫健字〔2023〕1号 关于进一步做实做细龙胜县家庭医生签约服务工作的通知

县、乡（镇）各医疗卫生机构：

根据自治区实施乡村振兴战略指挥部2022年巩固脱贫成果后评估以及桂林市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接评估考核组在龙胜开展考核评估发现问题，为贯彻落实我县巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作，提高家庭医生签约服务质量，确保自治区和市绩效指标高效完成，进一步做好重点对象家庭医生签约服务工作，现将有关事项通知如下：

一、完善组织，加强领导

（一）为做好全县家庭医生签约服务工作，调整全县家庭医生签约服务工作领导小组。

组  长：蒋江涛    县卫生健康局局长

副组长：陈定坤    县卫生健康局副局长

成  员：蒙春华    县卫生健康局基层卫生健康股股长

伍春峰    县卫生健康局疾病预防控制股股长

蒙银青    县卫生健康局妇幼健康股股长

周允北    县卫生健康局中医药民族医药管理股股长

石芝梅    县卫生健康局老龄健康管理股股长

杨昌崇    县卫生计生监督所所长

代典凤    县疾病预防控制中心副主任（主持工作）

姜  华    县人民医院院长

彭  伟    县中医医院党支部书记（主持工作）

刘登岩    县妇幼保健院院长

伍兴广    龙胜镇卫生院院长

谭兆锁    龙脊镇中心卫生院院长

银胜山    泗水乡卫生院院长

吴成玉    江底乡卫生院院长

韦杨高    马堤乡卫生院院长

陈小枝    伟江乡卫生院院长

石万吉    乐江镇卫生院院长

杨光忠    平等中心卫生院院长

刘佑凤    瓢里中心卫生院院长

沈青华    三门镇卫生院院长

领导小组主要职责：学习贯彻落实国务院、自治区、桂林市卫生健康委及乡村振兴等部门有关指示精神，研究、制定家庭医生签约服务的工作方案、计划。加强家庭医生签约服务工作的指导，统筹推进家庭医生签约服务工作开展。深入开展调查研究，掌握家庭医生签约服务工作进展情况，研究解决基层医疗机构服务中遇到的重要问题。总结推广好经验、好做法，推进长效机制建设。加强正面引导和先进典型宣传，组织开展相关理论研究。负责组织对辖区签约服务工作进度督导和评价。做好上级主管部门交办的其他工作。领导小组成员要切实履行好各自职责，积极配合，形成合力。

各乡镇卫生院要建立健全家庭医生签约服务工作组织机构，加强对该项工作的领导，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，落实团队责任人，做好分工协作，将家庭医生签约服务工作落到实处。

领导小组下设办公室，办公室设在县卫生健康局基层卫生健康股，蒙春华同志担任办公室主任，成员杨世纯、吴周雪同志，共同负责领导小组的日常工作。

领导小组办公室工作职责：随时掌握全县家庭医生签约服务进展情况、主要经验、正反典型，研究分析工作中存在的问题，进行综合、协调和指导，及时向领导小组报告有关重要事项并提出建议。根据领导小组的部署，对家庭医生签约服务工作作出具体安排，做好推动落实工作并及时进行总结。做好与上级卫生健康行政部门及县域各医疗卫生机构间的协调沟通，及时汇报有关情况。筹备并组织领导小组对辖区签约服务工作进度督导和评价。完成领导小组交办的其他工作。

（二）为推进家庭医生签约服务，使全体基层医疗卫生机构医务人员全面掌握工作流程，落实基本公共卫生服务和个性化医疗保健服务，提高医务人员和社会各界对家庭医生认知度、参与度，调整全县家庭医生签约服务技术指导小组。

组  长：陈定坤    县卫生健康局副局长

副组长：蒙春华    县卫生健康局基层卫生健康股股长

成  员：杨  帆    县疾病预防控制中心副主任医师

石昌胜    县疾病预防控制中心副主任医师

刘金翠    县人民医院心血管内科主任、副主任医师

张雪桃    县人民医院内分泌科副主任、主治医师

吴代琼    县人民医院主治医师

罗文君    县中医医院副院长、副主任医师

韦  洁    县妇幼保健院保健科主任、主管护师

余全艳    县妇幼保健院保健科主管护师

技术指导小组工作职责：负责对基层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作进行业务技术指导、培训，指导家庭医生对重点人群进行诊疗、转诊及健康管理等服务。按照上级有关部门要求，指导基层医疗卫生机构规范开展服务，按时按质按量完成工作任务。

二、明确对象，抓住重点

现阶段家庭医生签约服务的签约对象是辖区内所有常住居民，2023年度重点做好脱贫人口（含2016年以来已脱贫的建档立卡贫困人口、2014和2015年退出户）、乡村振兴部门认定的监测对象（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户和因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户，下同）和农村特困人员，逐步扩大到农村低收入人口（含农村低保对象、认定有效期内的低保边缘家庭、孤儿、事实无人抚养儿童，下同）的家庭医生签约服务。对于以上人群中的现役军人、婚出且不在本地生活、出国定居、判刑收监、户籍迁出、死亡、失踪、连续外出半年以上的人员，不纳入签约范围。同时，定期关注原来未纳入签约范围的重点对象，避免因状态变化造成“应签未签”情况。完善家庭医生签约对象花名册，建立不纳入签约范围人员花名册，随时掌握人员状态。每年10月底前，符合签约条件的重点对象家庭医生签约率要达到100%；11月底前，签约对象都要按规范要求完成随访服务，实现“应签尽签”。

三、规范随访，细心记录

一是对于辖区签约的重点对象中高血压、2型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍患者，要按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）要求，每年至少提供4次随访服务（当年确诊的，在患者确诊后的1个月内，要有1次随访服务，以后至少每3个月要有一次健康随访服务；对于已治愈的肺结核患者，治愈结案后不再做随访要求）。随访方式可为面对面随访（面对面地点可为签约居民家中、村委会、其他集中点、村卫生室、乡镇卫生院等），也可为电话随访。高血压、2型糖尿病患者每年至少有4次面对面随访，严重精神障碍患者每半年至少有1次面对面随访，肺结核患者每年至少有1次面对面随访。对于辖区签约的重点对象中的65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇，要按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）要求提供相应的随访或健康管理服务。重点对象其他人群及一般人群达到一年1次的随访要求。

二是各乡镇卫生院、村卫生室要规范家庭医生签约服务的续约工作，服务协议有效期可为1—3年，根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，服务关系稳定的家庭医生可和签约居民（含脱贫人口、监测对象、农村特困人员）签订2年、3年有效期的服务协议。家庭医生签约服务协议续约时间不能有空档，原则上在服务协议到期前1个月内续签下一周期的服务协议。

三是规范随访记录的书写。家庭医生团队提供服务后，应及时在家庭医生签约服务手册上规范填写服务相关内容，并由家庭医生和签约对象双方签名（或捺手印）确认；如为电话随访，应在7日内将随访服务内容记录在签约服务手册中，由本人补签或家属代签（或捺手印）确认，并标注说明情况。随访记录服务内容尽可能填写详细，高血压、糖尿病患者，要体现血压和血糖数值；要体现用药、生活方式和就医等指导意见（包括症状、体征、治疗基本情况和变化情况）以及近期出入院情况。尽管我县已经实施电子化签约服务，脱贫人口、监测对象、农村特困人员仍要继续保留家庭医生签约服务纸质手册，并按要求登记随访记录。

四是保持协议书书面整洁，不随意涂改，不漏项、不缺项。签约、随访、协议书书写等有关工作要求参照《关于进一步做好基本医疗保障重点工作的通知》的“规范建档立卡贫困人口家庭医生签约服务”执行。

五是家庭医生签约服务团队随访时，要向脱贫人口、监测对象、农村特困人员积极宣传医保惠民政策，提高知晓率。

六是做好防止因病返贫动态监测和帮扶工作。在履约随访过程中，积极引导患大病、重病和慢病的重点对象按规定看病就医，对大病、重病患者救治情况进行监测，主动发现、及时跟进，做好救治、康复等健康服务；发现有因病致贫返贫风险的对象，及时将该户具体情况以书面形式上报县级卫健部门，由县级卫健部门汇报县级乡村振兴和民政部门，经乡村振兴和民政部门组织有关单位讨论后决定是否纳入监测对象和农村低收入人口范围。

四、科学分工，落实责任

乡镇卫生院根据机构辖区服务人口数量按要求组建服务团队，确定团队长，配备团队成员。制定团队长、团队成员的工作职责并落实。采用“分片包干”方式，合理分配服务区域，团队的任务要分到村，团队长、团队成员个人任务要落实到户到人，乡村医生要对整个村的签约对象负责，做到签约对象每户每人都有家庭医生团队的成员具体负责。家庭医生签约团队对辖区签约的重点对象按要求全面开展“一对一”随访服务、“一对一”宣传引导，并规范随访服务记录（至少包含服务对象症状、体征、治疗方法、医学指导），确保随访服务质量。对已签约重点对象每季度进行一次全面梳理，查缺补漏，避免因重点对象状态变化造成“应签未签”情况。通过印制宣传海报、折页、建立宣传专栏等多种形式，加大重点对象家庭医生签约服务宣传。

五、强化培训，加大宣传

乡镇卫生院要充分利用召开乡村医生例会的时机，以会代训，加强乡村医生的业务培训，组织乡村医生学习上级有关家庭医生签约服务的新政策、新技术、新要求，学习国家基本公共卫生服务规范和乡村医生常见疾病和症状手册（2022版）。按时完成自治区、市、县要求的线上专业知识学习，集中学习之余，自觉学习专业理论，积累专业知识，不断提升基层医务人员业务技能，提高家庭医生签约服务质量。

各医疗卫生机构要结合世界家庭医生日、世界（全国）高血压日、世界糖尿病日、世界防治结核病日、世界精神卫生日等宣传教育活动，利用电视、报刊、互联网、抖音、微信、短信等媒体，通过印制宣传海报、折页、建立宣传专栏等渠道，多种形式开展家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民参加和利用签约服务。重点做好签约服务内涵宣传，合理引导签约预期。各单位要善于发掘优质高效的家庭医生签约服务典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展营造良好社会氛围。

六、加强考核，做实签约

加强家庭医生签约服务质量考核和监督力度，将签约服务人数、重点人群占比、续签率、重点慢性病规范控制率、健康管理效果、签约服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构的家庭医生签约服务工作开展考核评价，考核评价结果在全县通报并报市级卫生健康委。基层医疗卫生机构要以签约服务质量为重点，制定本单位对各家庭医生签约服务团队的绩效考核方案，制定团队长对团队成员绩效考核方案，至少每季度开展1次家庭医生团队绩效考核，要有具体考核记录。加强家庭医生（团队）、团队长对团队成员的考核监督，实行考核结果同经费拨付、绩效分配挂钩。

七、提高站位，尽责履职

各乡镇卫生院要深刻认识家庭医生签约服务工作的重要意义，提高政治站位，履行主体责任，制定本乡镇年度工作实施方案，将重点对象家庭医生签约服务工作作为2023年全年的工作重点来抓，及时召开会议部署，明确任务职责分工，凝聚工作合力，对照各级调研、评估、考核中发现的问题，举一反三，开展自查自纠，加强问题整改，确保工作得到有效落实。

八、及时沟通，按时上报

各乡镇卫生院要主动与辖区乡村振兴、民政部门对接，定期获取脱贫人口、监测对象和农村低收入人口等重点对象的名单信息，确保签约服务“应签尽签，不漏一人”。请各乡镇卫生院填报《龙胜县XX乡（镇）健康帮扶家庭医生签约服务随访进度统计表》（附件），每月5日前上报2023年1月1日至前1个月的随访数据，经主要领导审核签字后加盖单位公章，将扫描件及电子版表格报县卫健局基层卫生健康股政务邮箱：lsxwjjjwg@guilin.gov.cn。联系人：蒙春华，联系电话：7514477。

附件：龙胜县XX乡（镇）健康帮扶家庭医生签约服务随访进度统计表