龙胜泗水云南铠越公路工程有限公司“2·3”一般模板坍塌事故调查报告

2023年2月3日9时许,位于广西壮族自治区龙胜各族自治县泗水乡(以下简称广西龙胜泗水乡)云南铠越公路工程有限公司在建项目黄坪大桥项目工地发生一起模板坍塌事故,造成一人死亡。

事故发生后,龙胜县委县政府高度重视,县委县政府主要领导作出重要指示,要求做好遇难者善后处置和家属安抚工作,尽快查明事故原因,依法追究责任,深刻总结教训,采取切实有效措施,坚决防止类似事故再次发生。

为了及时查明事故发生的原因和性质,自治县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规,于2023年2月6日成立由县人民政府办公室副主任为组长的“2·3”一般模板坍塌事故调查组(以下简称调查组),成员由县应急管理局、交通运输局、公安局、工信和商贸局、总工会、纪委监委、人社局、泗水乡人民政府等部门单位抽调人员组成,同时邀请县人民检察院派人员参与事故调查,2023年2月13日由桂林市安全生产委员会办公室挂牌督办。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问证人,已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)项目情况

龙胜-峒中口岸公路龙胜芙蓉至县城段路线起点位于桂林市龙胜县马堤乡芙蓉村北侧广西与湖南交界处,与城步至龙胜高速公路南段顺接,止于龙胜县城龙胜东南的双洞村附近,设置双洞枢纽互通连接桂三高速公路。路线在马堤乡张家村附近规划的通道至资源高速公路相交,与互通相连的道路主要有省道S301及县道X146,项目区域内相关的重要道路还有国道G321以及县道X148。本项目路线长32.173公里。全线设置芙蓉、龙胜北、双洞互通式立交3处,其中双洞为枢纽式互通。同步按二级公路标准建设龙胜北互通连接线0.4公里,以及必要的交通工程和沿线设施。

公路等级:主线双向四车道高速公路,设计时速100km/h。

设计汽车荷载:公路-Ⅰ级。

设计宽度:桥梁与路基同宽,主线桥梁设计为上、下行两座分离的独立桥梁,整体式路基桥梁总宽度25.5m,桥宽组成:0.5m(护栏)+11.75m(净宽)+0.5m(护栏)+2×0.25m(空隙)+0.5m(护栏)+11.75m(净宽)+0.5m(护栏)=26m; 分离式路基桥梁宽度12.75m,桥宽组:0.5m(护栏)+11.75m(净宽)+0.5m (护栏)=12.75m;涵顶横向宽度:与路基同宽。设计洪水频率:特大桥1/300,大、中、小桥及涵洞为1/100。

抗震设防烈度:Ⅵ度,设计基本地震动峰值加速度为0.05g,地震动反应谱特征周期为0.35s,抗震设防按《公路桥梁抗震设计规范》(JTGT2231-01-2020) 的有关规定,本项目内主线上所有的桥梁抗震措施等级按二级进行抗震设计。

中标情况:广西路桥工程集团有限公司/广西交通设计集团有限公司于2020年11月16日所递交的龙胜-峒中口岸公路龙胜芙蓉至县城段设计施工总承包投标文件被确定为中标人,中标价为4,571,329,866元,工期为1080日历天,质量标准为:①设计质量标准:满足公路勘察设计有关规范、规程、办法和招标文件的要求;②施工质量标准:施工各分项工程质量合格率100%,工程项目交工验收质量评定为合格,竣工验收质量评定为优良。

(二)单位概况

1.施工企业名称:云南铠越公路工程有限公司;法定代表人:杨家东,统一社会信用代码:91530100592009876N,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),地址:中国(云南)自由贸易试验区昆明片区经开区阿拉街道办顺通社区第三城映像欣城C区C6栋16层1607室,成立日期:2012年03月16日。经营范围:公路工程、公路路基路面工程、市政公用工程、水利水电工程、土石方工程的施工;房屋建筑工程、建筑装修装饰工程的设计与施工;建筑劳务分包。(依法须批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

2.监理单位概况:广西桂通工程管理集团有限公司;法定代表人:莫志凡,统一社会信用代码91450000708730519N,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),地址:南宁市青秀区云景路39号第十一、十二层,成立时间:1998年04月24日。经营范围:许可项目:公路工程监理、建设工程监理、单建式人防工程监理、工程造价咨询业务、建设工程设计、建设工程勘察、建设工程质量检测(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:工程管理服务;公路水运工程试验检测服务;招投标代理服务;安全咨询服务;信息技术咨询服务;软件开发;软件销售;建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。该公司因业务需要成立广西桂通工程咨询有限公司龙胜-峒中口岸公路龙胜芙蓉至县城段№JL1总监理工程师办公室(简称:总监理工程师办公室),授权负责龙胜-峒中口岸公路龙胜芙蓉至县城段设计施工总承包的监理工作。中标情况:中标单位为:广西桂通工程管理集团有限公司;中标价为:35,724,679元;监理服务期限为:61个月;

3.安全监管单位:广西壮族自治区交通运输综合行政执法局第一支队。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

经调查,2023年2月3日9时35分许,龙胜县泗水乡黄坪二号桥左幅12号墩空心薄壁墩内模模板拆装作业人员共三人:马祥华、卜阳、邓志超。当时,马祥华在地面负责整理材料,卜阳在桥墩爬模上作业,邓志超在长度为4.6米、宽为1.6米的空心薄壁墩内施工操作平台进行拆除内模板作业。邓志超在空心薄壁墩内施工操作平台拆除内模板时,在未取得特种设备作业人员资格证的情况下,擅自使用电焊对承重拉杆进行切割作业。在拆除空心薄壁墩内模模板时,未按操作规范,凭经验作业,随意松动其他悬挂模板上的螺母和承重拉杆,在将第一块内模起吊过程中,导致其他三块模板脱落至施工操作平台,因施工操作平台无法承受其冲击力(单块模板重量约为1.2～1.5吨),导致施工操作平台坍塌,连同邓志超本人及三块模板掉落至深约45米的空心薄壁墩内腔底部,造成邓志超1人当场死亡的坍塌事故

模板螺栓拉杆无法承受重力弯曲

事故现场施工设计图纸

事故现场消防救援图

(二)应急救援及现场处置情况

事故发生后,现场施工负责人李涛立即打电话通知现场管理人员王祥云。王祥云立即电话通知安全员张志军,张志军了解情况后立即拨打电话向公司项目经理顾东浩汇报。顾东浩收到通知后立即组织救援人员赶往事故现场组织营救,同时向龙城高速项目部汇报。

施工负责人李涛将事故情况向各级人员报告后于9时51分拨打120医疗急救电话,通知医务人员赶往现场,同时马凳胜、沈浪使用吊车钢绳下降至壁墩内腔40余米时,发现模板卡在空心薄壁墩内腔,无法营救被困人员邓志超。于10时14分拨打119消防应急救援电话求助。120医务人员和119消防救援人员分别于10时30分、10时47分先后到达事故现场开展救援,11时49分被困人员被救起,经120医务人员现场确认已无生命体征,12时15分现场救援结束。

事故现场消防救援图片

经综合评估认为,事故处置比较及时,搜救工作有序有效。事故发生后,迅速响应,成立现场指挥部,坚持安全、科学、精准、高效的救援原则,全面分析研判可能发生的各类危害,组织协调各类应急救援力量,做好应急处置工作,形成内外联动、上下结合的高效救援体系。

(三)事故善后处理情况

事故发生后,云南铠越公路工程有限公司第一时间打电话向各上级单位报告。做好事故现场安全警戒,安排专人现场值守,严禁无关人员进入事故现场,做好事故现场拍照记录。同时,积极做好死者家属接待、安抚和赔偿等工作。由于事故善后处理比较及时妥当,死者家属情绪稳定。云南铠越公路工程有限公司与死者家属协商后进行赔偿,现已履行完毕。

三、事故天气情况、造成的人员伤亡情况

(一)事故发生天气情况

2023年2月3日 天气:小雨,北风,风向角度:6°风力1-2级,风速:4km/h,全天气温6℃-8℃。

(二)死亡人员情况

事故造成1人死亡,0人受伤。死者邓志超,男,汉族,出生日期1987年10月4日,贵州省织金县茶店乡先锋村巷口组人,居民身份证:522425********6214。

四、事故造成的直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721),经调查核定,该起事故造成直接经济损失1,079,703.48元。

五、事故原因和性质

(一)直接原因

邓志超未按照规定取得特种作业人员操作证的情况下,擅自操作使用电焊切割模板固定螺栓拉杆进行吊装作业,且未遵守安全生产工作制度和操作规程,及未掌握本职工作所需的业务知识是造成该事故发生的直接原因。

(二)间接原因

云南铠越公路工程有限公司落实安全生产主体责任不到位;没有对所有从业人员进行安全生产技术分级交底培训工作;使用没有持有特种设备作业人员资格证的人员进行特种作业,项目经理未组织本单位开展安全生产教育和培训,对事故负有责任。

(三)事故性质

经调查认定,广西龙胜泗水云南铠越公路工程有限公司“2.3”一般模板坍塌事故是一起因无相应资质的施工人员违规操作导致模板坍塌的生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及对责任单位和人员的处理建议

(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

邓志超身为云南铠越公路工程有限公司模板拆卸工,未严格落实岗位安全责任,未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,在没有特种工作证的情况下进行特种作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定,在此次事故中负主要责任,鉴于邓志超在事故中死亡,不再追究其责任。

(二)对事故有关责任单位和责任人员的处罚建议

1.云南铠越公路工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任,未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十四条第一款之规定;在此次事故中负有责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定进行处罚。

2.顾东浩作为云南铠越公路工程有限公司项目经理,未组织本单位开展安全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项之规定,建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

(三)其他处理建议

1.建议龙胜各族自治县安全生产委员会办公室将此次事故情况向泗水乡人民政府进行通报。

2.总监理工程师办公室对施工单位的安全生产监理工作统一协调、管理不到位。对施工单位的模板施工人员岗位存在的安全隐患未整改完成便开工建设未及时发现。建议由总监理工程师办公室作对事故发生当日值班监理负责人、监理员按照公司有关规定进行处理。

七、事故防范和整改措施的建议

(一)云南铠越公路工程有限公司应加强安全检查,全面落实安全生产主体责任,进一步加强培训工作,督促员工全面掌握并落实安全生产规章制度和安全操作规程;安全管理人员应加强施工现场管理,对存在安全部位要多巡查、多排查,发现问题要及时整改,及时制止员工的违章作业;针对安全管理方面制定出更完善的防范措施,提高员工的安全生产意识,按照有关规定实施操作,杜绝类似事故的发生。

(二)总监理工程师办公室应当按照法律、法规、规章、工程建设强制性标准和合同文件进行监理,在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情节严重的,应当下达工程暂停令,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,监理单位应当及时向有关主管部门书面报告。如实记录安全事故隐患和整改验收情况,对有关文字、影像资料应当妥善保存。

(三)泗水乡人民政府加强对辖区内在建高速公路工程项目的属地管理,配合做好在建高速公路的安全检查。

龙胜各族自治县“2·3”一般模板坍塌事故调查组

2023年6月2日