关于马堤乡芙蓉村建设工地“4.17”高空作业坠落死亡事故调查报告

2021年4月17日10时左右，位于广西龙胜县马堤乡芙蓉村建设工地钢筋场(以下简称芙蓉钢筋场)发生一起高空作业坠落事故，造成一人死亡。该起事故造成直接经济损失90余万元。

事故发生后，龙胜各族自治县人民政府高度重视，县人民政府作出重要指示，要求做好遇难者善后处置和家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法追究责任，深刻总结教训，采取切实有效措施，坚决防止类似事故再次发生。

遵照县委、县政府领导的重要批示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，于2021年4月17日组成临时事故调查工作组深入事故现场开展初步调查工作，4月23日正式成立由县政府办公室副主任庞海波任组长，县交通运输局、应急局、纪委监委、公安局、人社局、工信局、总工会、马堤乡政府等部门有关人员参加的马堤乡芙蓉村建设工地“4.17”高空作业坠落死亡事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问证人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、相关单位概况

广西路桥工程集团有限公司:法人代表人:冯春萌，统一社会信用代码:91450000198227242F;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);详细地址:广西壮族自治区南宁市良庆区平乐大道21号。注册时间:2020年8月18日;有效期:至2021年12月31日。

广西益万建筑工程有限公司:法人代表人:韩琦，统一社会信用代码:91450704MA5NDRY088;类型:有限责任公司(自然人独资);详细地址:中国(广西)自由贸易试验区钦州港片区中马钦州产业园区中马大街1号公共服务中心A107室。注册时间:2019年7月16日;有效期:至2024年01月04日。

芙蓉钢筋场总承包单位为“广西路桥工程集团有限公司”的劳务分包公司“广西益万建筑工程有限公司”。劳务分包合同编号:LMFGS-C1-202006-01.02.03.03.111-024;劳务合作工期731天(2020年8月1日～2022年8月1日)。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

经调查，2021年4月17日上午9点，芙蓉钢筋场的罗宾宁(安全负责人)、马议君和邓兴海、皮焕金、陈松松等5人在芙蓉钢筋场进行钢筋棚作业，马议君等人在距离陈松松有8米左右施工作业，陈松松(特种作业操作证证件号:T522526199111171212)在12米高空焊接钢筋棚的立柱杆作业。10点左右，陈松松在高空作业时，因不慎坠落，佩戴的安全绳断裂，造成高处坠落伤害。

(二)应急救援及现场处置情况

陈松松高空坠落后，马议君马上停下工作过来抢救伤者，并拨打了120救援电话。罗宾宁立即开车将伤者送往县医院进行抢救，12点左右送到县医院。伤者被送至县人民医院后，4月18日13点左右，陈松松经抢救无效死亡。

(三)事故善后处理情况

事故发生后，广西益万建筑工程有限公司积极做好死者家属接待、安抚和赔偿等工作。由于事故善后处理比较及时妥当，死者家属情绪稳定。2021年4月18日，广西益万建筑工程有限公司与死者家属签订了赔偿协议，赔偿死者家属890000.00元，已履行完毕。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

死者陈松松2021年4月17日早上10点在芙蓉钢筋场焊接钢筋棚的立柱杆时，因操作不慎坠落，佩戴的安全绳断裂，造成高处坠落伤害，经送往龙胜县人民医院抢救，4月18日13点左右，陈松松经抢救无效死亡。

1. 间接原因

   陈松松安全意识淡薄，在高空作业时违反操作规程，导致受伤抢救无效死亡。

   广西益万建筑工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未能全面落实安全生产规章制度，主要负责人、安全管理人员责任落实不到位，对作业现场安全管理不到位、安全检查不到位。

   (三)事故性质

   调查工作通过现场勘验、调查取证、询问证人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定该起事故为一起生产安全责任事故。

1. 事故的责任认定及对责任单位和人员的处理建议

   (一)陈松松安全意识淡薄，在高空作业时违反操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，在此次事故中负主要责任，鉴于陈松松在事故中死亡，不再追究其责任。

   (二)广西益万建筑工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度;全面落实，未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，在此次事故中负次要责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定给予行政处罚。

   (三)韩琦作为广西益万建筑工程有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定给予行政处罚。

   (四)罗宾宁作为广西益万建筑工程有限公司安全负责人，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对作业现场安全管理不到位、安全检查不到位，建议由县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定给予行政处罚。

   五、事故整改防范措施建议

   马堤乡芙蓉村建设工地“4.17”高空作业坠落死亡事故的发生，充分暴露了企业安全隐患排查治理不力，现场安全管理不到位，从业人员安全意识薄弱，安全技术水平不高等问题。通过对该起事故的分析，特提出以下整改建议:

   (一)广西益万建筑工程有限必须强化安全生产意识，认清安全生产工作的极其重要性;切实抓好安全生产责任制的落实;进一步完善安全生产规章制度，完善各类安全生产台账和档案;

   (二)抓好全员特别是一线作业人员的安全生产教育培训;抓好隐患排查、分析和治理，要开展经常性的安全隐患排查，切实做好整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”;加强作业现场的安全生产管理，杜绝“三违”行为;自觉处理好安全生产与企业发展的关系，处理好安全生产和社会发展的关系。

   (三)建议广西益万建筑工程有限公司对其他有关安全管理人员、员工按照公司内部有关制度进行处罚。

   
   

                                          马堤乡芙蓉村建设工地“4.17”

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