广西龙胜盟大矿业有限公司龙都滑石矿7·25死亡事故调查报告

2019年7月25日19时30分，广西盟大矿业有限公司平野龙都滑石矿(以下简称“龙都滑石矿”)发生一起窿道冒顶事故，造成一人死亡，直接经济损失110多万元(包括丧葬及抚恤费用)。

2019年7月25日21时50分接到事故报告后，县委、县政府高度重视，自治县人民政府常务副县长潘德辉，副县长戴顺贵同志组织龙胜镇政府、应急管理局、公安局、卫健局、县消防大队等部门负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部，全力组织事故抢险救援和善后处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)，县人民政府于2019年7月29日成立由县政府办副主任段政辉任组长，县工信和商贸局、县纪委、县总工会、县公安局、县自然资源局、县应急管理局、县人社局、龙胜镇人民政府及相关人员为成员组成的龙都滑石矿“7·25”死亡事故调查组(以下简称“调查组”)。

事故按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经查阅有关资料、调取监控视频，调询问有关当事人，查清事故的发生经过和原因，认定事故责任，提出对事故的处理建议和事故防范措施，现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

龙都滑石矿位于龙胜县龙胜镇平野村，始建于2000年，原设计生产规模为1.00万吨/年，2011年由现广西龙胜盟大矿业有限公司接手至今。《营业执照》统一社会信用代码91450328690202530Y，成立日期2009年6月5日，法定代表人潘锦，经营范围滑石矿开采，加工、销售，营业期限长期。《采矿许可证》证号C4503282010057130063709，开采矿种滑石，开采方式露天/地下开采，生产规模1.00万吨/年，矿区面积0.142平方公里，有效期限2019年4月2日至2022年4月2日。《安全生产许可证》编号(桂C)FM安许可证字【2016】0011号，有效期2016年7月6日至2019年7月5日。事故发生前由于《安全生产许可证》到期正在办理延期，《安全生产许可证》被市应急管理局暂扣，7月25日事故发生时矿山处于停产整顿阶段。

二、事故发生基本情况

2019年7月25日下午，龙都滑石矿7名工人下窿道进行作业，19时30分左右在窿道标高310中段西2-1处，覃正科与苏壬祥在出渣，覃正科发现窿道顶板掉泥粉便前去排险，苏壬祥在装渣并观察覃正科排险，不料窿道顶板发生坍塌，致覃正科(男，41岁，柳州市三江县高基乡冲干村人)被埋，其余6名矿工安全撤离。21时50分接到事故报告后，县委、县政府高度重视，自治县人民政府常务副县长潘德辉，副县长戴顺贵同志组织龙胜镇政府、应急管理局、自然资源局、公安局、卫健局、县消防大队等部门负责同志第一时间赶赴现场开展指导支援，现场救援分为三个小组，第一组由各部门领导组成救援指挥部进行现场指导;第二组由矿长在窿道口指挥;第三组由副矿长下窿道进行搜救，由于崩落的岩石较大并堵住巷道口，救援进展慢，7月26日7时30分县矿山救护队赶到现场支援。经过十个多少时的努力，26日10时许，岩石得以击碎，救援人员进入窿道搜救，10时50分，覃正科被抬出窿道口，经医务人员检查，覃正科已无生命体征。

三、事故善后处理情况

事后，县人民政府专门成立事故善后处置工作组，龙都滑石矿在县政府的指导下积极做好死者家属的接待、安抚和赔偿等工作，2019年7月26日，龙都滑石矿与死者家属签订赔偿协议，赔偿死者家属1110000.00元(壹佰壹拾壹万元整)，死者遗体于2019年7月26日由家属运回三江安葬。

四、安全生产和监管情况

2018年2月27日，原县安监局向龙都滑石矿下达暂扣《安全生产许可证》上缴桂林市安监局，责令立即停止生产作业的行政指令。

2018年3月13日，龙都滑石矿向原县国土局提出《305中段临时水仓扩容整改方案》，工期2018年3月至2018年7月。

2018年3月21日，经原市、县安监局专家组年后复工复产验收审查准许开展施工整改。

2019年2月22日，原国土局函告原县安监局拟同意龙都滑石矿进行安全隐患排查整改。

2019年4月2日，龙都滑石矿《采矿许可证》得到延期。

2019年6月10日，县应急管理局组织市非煤矿山安全生产专家组到龙都滑石矿指导检查灾后重建和隐患排查整改工作。

2019年6月11日，县应急管理局向龙都滑石矿下发《关于做好强暴雨灾后矿山恢复生产期间安全生产工作的通知》。

2019年7月4日，县应急管理局再次通过网络向龙都滑石矿督促落实《关于做好强暴雨灾后矿山恢复生产期间安全生产工作的通知》有关要求。

五、事故发生的原因和性质

(一)经对事故有关人员的调查询问，查阅有关资料，该事故发生的直接原因:

覃正科安全意识淡薄，在发现顶板掉泥粉的情况下，违规进入危险工作面排险，当顶板岩块冒落时被埋。

(二)间接原因:

1、龙都滑石矿在停业整改期间，安排员工下井，未按照龙胜县应急管理局《关于做好强暴雨灾后矿山恢复生产期间安全生产工作的通知》有关要求落实。

2、龙都滑石矿未全面落实企业主体责任，对职工作业现场安全教育培训不到位，未在施工作业现场易发生事故的部位设置明显的安全警示标志，未采取技术和管理措施对作业现场顶板岩层不稳固的安全隐患进行综合治理。

3、龙都滑石矿矿长未全面履行企业主要负责人安全生产岗位职责，未认真督促、检查地下矿山存在的薄弱环节及消除生产安全事故隐患。

六、事故责任划分及处理建议

经事故调查组认定，龙都滑石矿“7·25”冒顶事故是一起一般生产安全责任事故。对事故发生负有责任的单位及其有关责任人员提出如下处理建议:

(一)龙都滑石矿安全生产主体责任落实不够到位，未能全面落实安全生产规章制度，未能督促从业人员落实安全操作规程，对事故负有责任，建议龙胜县应急管理局依法予以行政处罚。

(二)对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

1、覃正科安全意识淡薄，在发现顶板掉泥粉的情况下，排险操作不当，对本次事故负直接责任。鉴于覃正科在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、杨正祖，男，龙胜县平等镇人，龙都滑石矿矿长。经查杨正祖安全督促检查不到位，建议县应急管理局依法予以行政处罚。

3、潘锦，男，龙都滑石矿矿法人代表。经查，潘锦落实主要负责人责任不到位，安全管理、检查不到位，建议县应急管理局依法予以行政处罚。

七、事故防范措施

1、龙都滑石矿要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，切实落实带班领导带班作业，配足专职现场安全管理人员跟班作业。要加强对员工的“三级”教育和培训，严格落实企业规章制度和操作规程，要加强顶板管理，采场顶板破碎时应留设矿柱支撑顶板;要加强班中的敲帮问顶作业，特别是有强暴雨灾后、强烈震动的工序前后，必须及时进行敲帮问顶，防止顶板事故发生。

2、管理部门及乡镇要切实加强非煤矿山行业管理和属地安全监管，督促企业落实安全主体责任、健全安全管理机构和配足现场安全管理人员，进一步健全完善安全管理制度,制定安全防范措施和易发生事故的场所开展专题事故应急预案，强化对本单位安全管理人员、一线作业人员的专业技术培训。

3、全县非煤矿山，特别是地下矿山等高危行业的企业要认真汲取此次事故教训，举一反三，认真落实好主体责任，切实落实带班领导带班作业，按规定配备作业现场专职安全管理人员，认真排查和整治安全隐患，开展应急救援预案演练，掌握应急处理能力，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，强化施工作业现场安全管理，严防类似事故发生。

龙都滑石矿“7·25”死亡事故调查组

龙胜县工信和商贸局(代章)

2019年9月19日