龙胜县铅锌矿业有限公司“7·4”死亡事故 调查报告

2019年7月4日13时30分，龙胜县铅锌矿业有限公司(以下简称“龙胜铅锌矿”)发生一起冒顶事故，造成一人死亡，直接经济损失120多万元(包括丧葬及抚恤费用)。

7月4日15时，接到事故报告后，县党委、政府高度重视，自治县副县长戴顺贵同志组织龙胜镇政府、应急管理局、公安局、卫健局、县消防大队等部门负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部，全力组织事故抢险救援和善后处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)，县人民政府于2019年7月8日成立由县政府办副主任段政辉任组长，县工信和商贸局、县纪委监委、县总工会、县公安局、县自然资源局、县应急管理局、县人社局、龙胜镇人民政府及相关人员组成的龙胜县铅锌矿业有限公司“7·4”死亡事故调查组(以下简称“调查组”)。

事故按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经查阅有关资料、调取监控视频，调询问有关当事人，查清事故的发生经过和原因，认定事故责任，提出对事故的处理建议和事故防范措施，现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

龙胜县铅锌矿业有限公司成立于2007年11月15日，经营期限2007年11月15日至2035年11月14日，统一社会信用代码91450328667041898N，法人代表王熙成，经营范围铅锌矿采选、加工、销售、道路货物运输。采矿许可证有效期限2014年4月15至2020年9月15日，证号C4500002009103220043207，生产规模3万吨/年，矿区面积0.4752平方公里。安全生产许可证编号:(桂C)FM安许证字[2017]Y0012号，有效期限2017年7月12日至2020年7月11日。2012年4月5日，通过桂林市金属非金属安全标准化三级企业认定(第六批)。

二、事故发生基本情况

经调查，2019年7月4日13时，死者吴先贵(桂林恭城人，无安全员证)与三名安全员下井排险，吴先贵走在最前面，并用竹竿对井边进行敲打，13时30分左右井顶帮发生坍塌，吴先贵被掩埋，三名安全员试图抢救，但顶帮不断坍塌，无法施救，只能退出井口。15时，接到事故报告后，县党委、政府高度重视，自治县副县长戴顺贵同志组织龙胜镇政府、应急管理局、公安局、卫健局、县消防大队等部门负责同志第一时间赶赴现场。经调取监控视频回放确认，当天下井人数累计41人次，安全出井口40人次，1人被困，经救援，17时，吴先贵被抬出井口，经医护人员现场确认已无生命体征。

三、事故善后处理情况

事后，县人民政府专门成立事故善后处置工作组，龙胜铅锌矿业有限公司在县政府的指导下积极做好死者家属的接待、安抚和赔偿等工作，2019年7月5日，龙胜铅锌矿与死者家属签订赔偿协议，赔偿死者家属1200000.00元(壹佰贰拾万元整)。死者遗体于2019年7月5日运回恭城安葬。

四、安全生产和监管情况

2019年1月25日，经县应急管理局检查，龙胜铅锌矿春节前停工放假;

2019年3月5日，龙胜铅锌矿春节后向县应急管理局提出复工复产申请。

2019年3月6日，经县应急管理局初审发现隐患3处，未批准复工复产。

2019年3月19日，经市安监局复工复产审查，批准复产复工。

2019年6月10日，县应急管理局组织专家(桂林市非煤矿山安全生产专家库专家)开展安全生产专项检查，共发现安全隐患9处，其中重大事故隐患1处，6月11日下达《责令限期整改指令书》责令龙胜铅锌矿停产整顿，限期于2019年9月11日前完成整改。

五、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

经对事故有关人员的调查询问，查阅有关资料，该事故发生的直接原因:

吴先贵违反安全操作规程，无安全员证下井排险，未按正常程序排除浮石。

(二)间接原因

1、龙胜铅锌矿在龙胜县应急管理局于2019年6月11日下达《责令限期整改指令书》(龙应急矿责改[2009]6-11号)要求于2019年9月11日前停产整顿期间安排员工下井。

2、龙胜铅锌矿安全生产主体责任落实不够到位，未能全面落实安全生产规章制度，未能督促从业人员落实安全操作规程。

3、龙胜铅锌矿安全管理人员安全检查不到位，未及时发现和排除安全隐患，未能制止员工违章操作行为。

(三)事故性质

经调查，龙胜铅锌矿7·4冒顶事故是一起一般安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

(一)龙胜铅锌矿安全生产主体责任落实不够到位，未能全面落实安全生产规章制度，未能督促从业人员落实安全操作规程，对事故负有责任，建议龙胜县应急管理局依法予以行政处罚。

(二)对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

(1)吴先贵，男，桂林恭城人，龙胜铅锌矿员工，经查，吴先贵在未取得安全员证的情况下下井排险，违反安全操作，未按正常程序排除浮石，对事故负直接责任。鉴于吴先贵在事故中已死亡，不再追究其责任。

(2)王华军，男，龙胜铅锌矿具体负责人，经查王华军安全督促检查不到位，建议县应急管理局依法予以行政处罚。

(3)王熙成，男，龙胜铅锌矿法人代表，经查，王熙成落实主要负责人责任不到位，安全管理、检查不到位，建议县应急管理局依法予以行政处罚。

七、事故防范措施

1、龙胜铅锌矿应加强安全检查，全面落实安全生产主体责任，进一步加强安全培训工作，督促员工全面掌握并落实安全生产规章制度和安全操作规程。

2、龙胜铅锌矿应督促下井带班领导、安全管理人员尽职履职，全面加强现场安全管理，杜绝类似事故发生。

3、管理部门及乡镇要切实加强非煤矿山行业管理和属地安全监管，督促企业落实安全主体责任、健全安全管理机构和配足现场安全管理人员，进一步健全完善安全管理制度,制定安全防范措施和易发生事故的场所开展专题事故应急预案，强化对本单位安全管理人员、一线作业人员的专业技术培训。

龙胜县铅锌矿业有限公司“7·4”死亡事故调查组

龙胜县工信和商贸局(代章)

2019年9月19日