龙胜各族自治县医疗保障局权责清单

项目名称

子项名称

实施主体

承办的内设机构

实施依据

责任事项

责任事项依据

追责情形及依据

免责事项

1

行政处罚

医疗保障经办机构及医疗机构、药品经营单位等医疗保障服务机构   以 欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出的处罚

龙胜各族自治县医疗保障局

基金监管股

【法 律】

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

直接实施责任:

1.执行自治区制定的行政处罚标准规范。

2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决作出的予以公开。

3.对自治区医疗保障部门交办、本系统跨区域以及涉及市直定点医药机构、经办机构的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。

指导监督责任:

1.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中的指导和监督检查。

2.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条:任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律 法规规 章规定的免   责情形以及《自治区党委 办公厅关于印发〈深入推 进激励干部 新时代新担 当新作为工 作实施方案〉等 6个文件的通知》中明 确的免责情形。

2

行政处罚

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障待遇的处罚。

龙胜各族自治县医疗保障局

基金监管股

【法 律】

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，   由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

直接实施责任:

1.执行自治区制定的行政处罚标准规范。

2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决作出的予以公开。

3.对自治区医疗保障部门交办、本系统跨区域以及涉及市直定点医药机构、经办机构的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。

指导监督责任:

1.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中的指导和监督检查。

2.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条:任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明 确的免责情形。

3

行政处罚

隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金或违规投资运营的处罚

龙胜各族自治县医疗保障局

基金监管股

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十一条:违反本法规定，   隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的， 由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

直接实施责任:

1.执行自治区制定的行政处罚标准规范。

2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决作出的予以公开。

指导监督责任:

1.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中的指导和监督检查。

2.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条:任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。    社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。

4

行政处罚

经医疗保障经办机构责令，   未在限期内缴纳或补足医疗保险费的处罚

龙胜各族自治县医疗保障局

基金监管股

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十六条:   用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

直接实施责任:

1.执行自治区制定的行政处罚标准规范。

2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决作出的予以公开。

指导监督责任:

1.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中的指导和监督检查。

2.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条:任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。    社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。

5

行政检查

对用人单位和个人遵守医疗保   障 法律、法规情况开展监督检查

龙胜各族自治县医

疗保障局

基金监管股、县医疗保障事业管理中心

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

直接实施责任:

1.制定年度监督检查计划，开展“双随机、一公开”检查，通过飞行检查、日常检查、专项检查等多种方式对用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况进行监督检查。

2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。

指导监督责任:

3.加强对县(市、区)监督检查工作的指导、监督。

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。

6

行政检查

对医疗保障基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查

龙胜各族自治县医

疗保障局

基金监管股、县医疗保障事业管理中心

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十九条:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，   依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施:

(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，   对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;(三) 对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

直接实施责任:.制定年度监督检查计划，开展“双随机、一公开”检查，通过飞行检查、日常检查、专项检查等多种方式对用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况进行监督检查。

指导监督责任:加强对县(市、区)监督检查工作的指导、监督。

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十九条:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，   依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施:

(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，   对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;(三) 对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。

7

其他行政权力

制定或调整公立医疗机构基本医疗服务项目及价格政策

龙胜各族自治县医疗保障局

医药管理股

【法律】《中华人民共和国价格法》第二十条第三款:市、县人民政府可以根据省、自治区、直辖市人民政府的授权，按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。

1.受理本辖区公立医疗机构病房床位价格申请。

2.审查材料，材料不齐全的一次性告知，不符合法定条件的退回。

3.提出制定/调整具体项目及价格标准的意见，报领导审核并签署意见形成文件。

4.在承诺办结时限内办结并送达。

5.建立实施监督检查的运行机制和管理机制，开展定期和不定期检查，依法采取相关处置措施。

6.其他法律法规规章政策规定应履行的责任。

【法律】《中华人民共和国价格法》第二十条第三款:市、县人民政府可以根据省、自治区、直辖市人民政府的授权，按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。

1.【法律】《中华人民共和国价格法》第四十五条:地方各级人民政府或者各级人民政府有关部门违反本法规定，超越定价权限和范围擅自制定、调整价格或者不执行法定的价格干预措施、紧急措施的，责令改正，并可以通报批评;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。第四十六条:价格工作人员泄露国家秘密、商业秘密以及滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。

8

其他行政权力

医疗保险待遇审核

龙胜各族自治县医疗保障局

县医疗保障事业管理中心

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七条:国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第二十九条:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第七十三条:社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。

1.就医结算责任:符合享受职工基本医疗保险待遇条件的参保人员，凭社会保障卡到定点医疗机构就医结算，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用按照职工基本医疗保险相关政策规定结算，由基本医疗保险基金支付。

2.审核责任:对参保人员在定点医疗机构就医结算的医疗费用信息进行审核，对符合职工基本医疗保险基金支付范围的费用按照基本医疗保险相关政策规定予以结算拨付，对不符合基本医疗保险基金支付范围的费用不予支付。

3.待遇支付责任:符合基本医疗保险基金支付的费用，按照基本医疗保险政策相关规定拨付基本医疗保险定点医疗机构。

4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八条:社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十八条:符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。   第二十九条:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。

9

其他行政权力

生育保险待遇审核

龙胜各族自治县医疗保障局

县医疗保障事业管理中心

【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七条:国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第二十九条:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第七十三条:社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。

1.受理责任:按照生育保险待遇事项条件、标准、审核申请材料是否齐全，符合法定形式，申请事项是否属于生育保险经办机构职权范围，申请人是否具有申请资格、决定是否受理。

2.审核责任:按照办理条件和标准进行审核，初审人进行初审后转复核人员复核，对符合条件的，提出审核意见，对不符合条件的，提出不同意的意见或理由。

3.支付待遇责任:对审核通过的生育保险待遇，向申请人出具审核意见，经初审、复核后交财务部门支付待遇。

4.其它法律法规规定应履行的责任。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八条:社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十四条   用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《中华人民共和国监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形。

法律法规规章规定的免   责情形以及《自治区党委办公厅关于印发〈深入推 进激励干部新时代新担当新作为工作实施方案〉等 6个文件的通知》中明确的免责情形。