各乡、镇人民政府，县直有关单位：

    经自治县人民政府同意，现将《自治县“十三五”时期健康扶贫医疗救助兜底保障工作实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

龙胜各族自治县人民政府办公室

　　                   2018年7月19日

龙胜各族自治县“十三五”时期健康扶贫医疗救助兜底保障工作实施方案

（试行）

根据国家卫计委等18部委印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（国卫财务发〔2016〕26号）、自治区卫计委等18部门《关于印发广西健康扶贫攻坚行动计划（2017－2020年）的通知》（桂卫发〔2017〕3号）及《自治区人社厅 财政厅 卫计委 医改办关于进一步做好城乡居民基本医疗保险扶贫工作的通知》（桂人社发〔2017〕64号）等文件精神，为切实减轻农村贫困家庭的医疗费用负担，建立完善基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险及政府财政兜底保障相衔接的多层次贫困人口医疗保障体系，有效解决因病致贫、返贫问题，促进健康龙胜建设，有力助推龙胜县脱贫攻坚工作。结合我县实际，特制定本方案。

　　一、工作目标

　　整合现有各项医疗保障政策，构建建档立卡贫困人口医疗费用兜底保障机制，对建档立卡贫困人口在参保年度内的医疗费用通过基本医保、大病保险、民政医疗救助、商业医疗补充保险、财政兜底保障等综合补偿后，实现贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到90%（含）以上、特殊慢性病（具体病种详见附件1）门诊医疗费用实际报销比例达到80%（含）以上的目标。切实减轻建档立卡贫困人口就医负担，使建档立卡贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病”。

二、基本原则

（一）坚持与我县经济社会发展水平、医保筹资标准、医疗兜底救助标准、个人医疗支付能力相适应的原则。

（二）坚持基本医保、大病保险、民政救助、商业补充保险、财政兜底保障相结合的原则。

（三）坚持统筹协调、收支平衡、依法办事、公开便捷、便民高效、突出重点的原则。

（四）坚持政府主导、部门协作、财政结转、审计监督的原则。

三、保障内容

（一）保障对象。

扶贫部门精准识别的全县建档立卡贫困人口。

（二）保障范围。

除协议自购或自费项目以外的医疗费用，包括住院和特殊慢性病门诊治疗产生的医疗费用。但以下项目不列入保障范围：

1.交通事故、打架斗殴、医疗事故、工伤事故（家庭生产劳动造成的意外伤害除外）等有第三方责任付费的；

2.酗酒、吸毒、服毒、自残、自杀等非正常原因引起的伤害和疾病；

3.近（弱）视矫正术（儿童先天性矫正术等费用除外）、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；

4.患者自主选择的非医学治疗需要的手术、检查、治疗费，会诊交通费，各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、多指（趾）矫正、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）等费用；

5.义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗等诊疗材料、器械费用；

6.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；

7.涉及违法、犯罪行为所产生的医疗费用；不孕不育症及人流、引产手术费用（有医学需要和政策规定的除外）；

8.住院伙食费、交通费、陪人费、电话费、损坏公物赔偿费等非诊疗费用；

9.在零售药店无主治医师处方自购的药品费用；

10.在境外就医的医疗费用，包括港澳台就医的医疗费用；

11.“挂空床”住院等法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

（三）保障水平。

参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在参保年度内医疗费用通过基本医保、大病保险、民政医疗救助、商业医疗补充保险等“四种保障政策”报销后，贫困人口住院医疗费用实际报销比例未达到90%（含）以上、特殊慢性病（具体病种详见附件1）门诊医疗费用实际报销比例未达到80%（含）以上的，由财政医疗救助兜底保障资金分别补偿到90%、80%以上。

四、资金筹集与管理

（一）筹资方式。县健康扶贫医疗救助兜底保障资金由人社部门牵头，民政、卫计等部门配合，共同测算，人社部门做预算，财政部门给予保障。

（二）资金来源。贫困人口医疗救助兜底保障资金由县财政安排为主，社会募捐为辅。

（三）资金管理。贫困人口医疗救助兜底保障资金实行收支两条线、专户专账、封闭式运行管理。在县财政局设立专户，由人社局按月申请使用。年度资金结余转入下年度继续使用，资金不足由县财政予以弥补。

五、补助方式和程序

（一）兜底补助金额计算办法。

由于建档立卡贫困人口享受到的各项医疗补偿政策报销具体情况不同，所以实际获得的医疗救助兜底保障的比例也不一样。具体计算办法步骤如下（以住院为例）：

1.本次住院实际报销总金额=城乡居民基本医保报销金额+大病医疗保险报销金额+民政医疗救助金额+健康扶贫商业医疗保险报销金额；

2.本次住院实际报销比例=实际报销总金额÷总费用×100%。实际报销比例达90%以上的，不再给予兜底补助；

3.医疗救助兜底补助金额=本次住院总费用×90%－本次住院实际报销总金额。

4.特殊慢性病门诊兜底保障计算办法与住院兜底保障一致，兜底保障资金以总的报销补助比例达到80%以上计。

（二）补助具体程序。

由县社保局将保障对象的报销信息提供给县民政局，县民政局对符合民政救助的对象实施医疗救助后，建档立卡贫困人口在参保年度内医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗补充险等“四种保障政策”报销后，其住院总费用自付比例超过总费用10%、特殊慢性病门诊总费用自付比例超过总费用20%的部分由县社保局从专款中给予兜底补助。具体办理步骤如下：

1.申请。保障对象在县内医疗机构治疗的在就诊医疗机构领取申请审批表（在县外医疗机构治疗的到户口所在地城乡居民基本医保经办机构领取），按要求填报相关信息，并将审批表及申请所需材料呈报户口所在地城乡居民基本医保经办机构。

2.审核。各乡（镇）城乡居民基本医保经办机构对提出申请对象所提交的材料进行审核，提出审核意见后报送至县社保局。

3.审批。县社保局组织对各乡（镇）报送对象申请材料进行审查后，按文件规定要求审签补助资金。

4.资金发放。县社保局根据保障对象提供的银行账号，通过银行代发的形式将补助资金发放到保障对象手中。

（三）资料提供。

    救助对象办理医疗救助兜底保障报销时须提供的资料：

    1.患者身份证（或户口本）、社保卡或一卡通存折复印件；

    2.疾病诊断证明（或慢性病卡）、出院记录复印件；

    3.住院（或门诊）费用发票、报销结算单复印件；

    4.基本医保、大病保险、民政医疗救助、商业医疗补充保险等报销结算单原件；

    5.其他必要的材料。

　　六、保障流程

　　(一)建档立卡贫困患者到各定点医疗机构看病就医时，出示本人身份证或者社会保障卡，医保系统能自动识别该患者是否是建档立卡贫困户。

　　(二)定点医疗机构审核贫困患者参保身份和扶贫救助对象身份后，无需交纳住院押金，直接办理相关诊疗手续，并签订“先诊疗、后付费”协议，收存相关证件材料。

　　(三)贫困患者出院时，定点医疗机构即时结算基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助及商业医疗补充保险等补偿部分。

　　(四)民政医疗救助暂时不能即时结算的，贫困患者可在出院后到所在乡（镇）民政部门申请医疗救助。

　　(五)符合各项医保报销和开展医疗救助“一站式”结算条件的医疗补偿费用，由医疗机构定期向医保经办机构、商业保险机构和民政部门进行结算。

　　(六)对于发生了医疗费用并通过基本医疗、大病保险、民政医疗救助、商业医疗补充保险四个渠道补助，但实际报销比例仍未达到90%的建档立卡贫困患者，由县人社部门医保经办机构与有关部门进行核实查验，对相关兜底费用按月进行统计并及时报告县财政部门，原则上每个季度兜底补偿一次。

　　七、部门职责

　　(一)县扶贫办职责：核实核准建档立卡贫困人口，向建档立卡贫困人口出具相关的认定材料；向卫计、人社、民政等部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息，督促检查精准扶贫的成效。

　　(二)县人社局职责：确定定点医疗机构，保障建档立卡贫困人口享受基本医疗保险和大病保险待遇；督促各医保经办机构、大病保险公司及时与定点医疗机构进行结算，保障结算款及时到账；对贫困住院患者医疗费用实际报销比例未达90%、特殊慢性病患者门诊医疗费用实际报销比例未达80%的贫困患者兜底补偿金额进行审核统计并发放兜底补偿资金。

　　(三)县财政局职责：补助建档立卡贫困人口参加城乡基本医保个人缴费部分费用；落实医疗救助兜底保障资金。

　　(四)县民政局职责：保障建档立卡贫困人口享受民政医疗救助待遇;加强与定点医疗机构及社保经办机构的衔接，按规定对建档立卡贫困患者进行救助；每月10日前将上月对贫困患者医疗救助情况报县社保局。

　　(五)县卫计局职责。开展贫困患者医疗救治，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范定点医疗机构医疗行为，配合相关部门开展定点医疗机构的督查；督促商业医疗补充保险承保机构建立固定经办点完善信息网络建设，及时与定点医疗机构进行结算，保障结算款及时到账。

(六)定点医疗机构职责。实行“先诊疗后付费”诊疗模式，优化医疗服务，对建档立卡贫困患者进行积极救治；县级医院要制定相关临床路径管理，实施单病种付费，落实诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用，避免过度医疗，控制贫困患者医保目录范围外药品、检查项目、医用材料费用占医疗总费用的5%以内；对建档立卡贫困患者减免相关费用，杜绝“挂空床”住院等违规行为。

(七)大病保险承保机构职责。在县域内设立固定经办点，完善信息网络建设，统筹区内医疗机构均实行“一站式”即时结算，不能即时结算的要在两周内给予报销，以便能及时进行兜底保障，及时与定点医疗机构进行结算，保障结算款及时到账，每月10日前将上月贫困患者大病补助信息报县社保局。

（八）商业医疗补充保险承保机构职责。在县域内设立固定经办点，完善信息网络建设，统筹区内医疗机构均实行“一站式”即时结算，不能即时结算的要在两周内给予报销，以便能及时进行兜底保障，及时与定点医疗机构进行结算，保障结算款及时到账，每月10日前将上月贫困患者赔付信息报县社保局。

　　八、工作要求

　　(一)加强组织领导。成立龙胜各族自治县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组，负责对全县健康扶贫医疗救助兜底保障工作的领导。各部门各司其责、积极协作，共同抓好落实，确保各项医疗保障政策有效衔接，减轻建档立卡贫困人口的就医负担。

　　(二)加强宣传引导。整合宣传资源，县委宣传部要加强对健康扶贫医疗救助兜底保障政策的宣传和解读，让建档立卡贫困人口真正了解各项医疗保障的内容，增强其战胜病魔、努力脱贫的信心，使健康扶贫这项惠民政策深入人心，获得实惠。

　　(三)完善信息网络。基本医保、大病保险、民政救助、商业医疗补充保险等经办管理机构要加大信息化建设力度，直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。

　　(四)加强监督管理。各部门要加强对保障兜底工作的监管，定期、不定期进行检查和指导。对不按方案规定实施的单位进行督查，在医疗兜底保障一批工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依纪给予处分。

本方案自2018年1月1日起实施。对于2018年1月1日至正式文件下发之日前已产生医疗费用的贫困患者，按本方案予以追补报销。正式文件下发之后产生的医疗费用执行本方案予以报销。本实施方案如与上级文件相冲突的以上级文件规定为准。

附件：1.自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种

      2.龙胜各族自治县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组

3.龙胜县健康扶贫医疗救助兜底保障申请审批表

附件1

自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种

根据自治区人力资源和社会保障厅印发《广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（桂人社发〔2017〕25号）内的第二条，明确了我区城乡居民基本医疗保险的门诊特殊慢性病包括：冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗29种疾病。

附件2

龙胜各族自治县健康扶贫医疗救助兜底保障

工作领导小组

组  长：吴永合    自治县县长

副组长：潘德辉    县委常委、常务副县长

曾瑞玉    自治县副县长

成  员：段政辉    县政府办副主任

刘  英    县政府办副主任

王珺珩    县委宣传部常务副部长

蒋  晖    县发改局局长

吴  健    县财政局局长

刘曼萍    县卫计局局长

陆全民    县人社局局长

杨艳琼    县扶贫办主任

刘凯锋    县民政局局长

周艳红    县妇联主席

石天亮    县残联理事长

吴  超    中国人寿保险公司龙胜支公司经理

朱得缘    龙胜镇镇长

苏艳松    龙脊镇镇长

谭胜武    泗水乡乡长

唐剑兵    江底乡乡长

蒙泽军    马堤乡乡长

舒作焱    伟江乡乡长

伍先军    平等镇镇长

徐小朋    乐江乡乡长

蒋江涛    瓢里镇镇长

杨玄敏    三门镇镇长

领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，办公室主任由陆全民同志兼任，副主任由吴永革同志兼任，成员由领导小组成员单位相关股室或二层机构负责人组成。

领导小组负责对全县健康扶贫医疗救助兜底保障工作的组织领导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。

各乡（镇）、各有关部门要高度重视，按照县委、县政府要求，认真做好组织实施工作。

（此文主动公开）