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龙胜各族自治县2.10事故调查报告

发布时间:2017-12-21 22:03:43     来源:     作者:县安监局     点击量:724次

关于龙广公司古坪矿区选矿厂“2.10死亡事故调查报告

 

2017年2月10日15时45分左右,广西龙广滑石开发股份有限公司古坪矿区(以下简称龙广公司古坪矿区)选矿厂发生一起摔倒坠落事故,造成一人死亡。死者赵秋菊,女,48岁,龙胜县三门镇古坪村河口组人。该起事故造成直接经济损失850000.00元。

事故发生后,龙胜各族自治县人民政府高度重视,县委常委、宣传部长、副县长潘德辉作出重要指示,要求做好遇难者善后处置和家属安抚工作,尽快查明事故原因,依法追究责任,深刻总结教训,采取切实有效措施,坚决防止类似事故再次发生。接到报案后,县安监局、三门镇人民政府工作组第一时间赶赴事故现场指导应急救援、善后处理和事故调查工作。

为了及时查明事故发生的原因和性质,自治县人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规,于2017年2月11日组成临时事故调查工作组深入事故现场开展初步调查工作, 2月15日正式成立由县委常委、宣传部长、副县长潘德辉任组长,县政府办、安监局、监察局、公安局、人社局、检察院、工信局、总工会、三门镇政府等部门有关人员参加的龙广公司古坪矿区选厂“2.10”死亡事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问证人,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位的概况

龙广公司古坪矿区是广西龙广滑石开发有限股份公司所属矿山位于三门镇古坪村,成立于1974年,法定代表人:陈桥兴,  该矿为国有企业,经营范围及方式为:非金属矿开采、销售。采矿许可证证号C4500002011077140115773,有效期至2030年5月16日,安全生产许可证证号(桂C)【2015】FM安许证字Y0032号,有效期至2018-8-8,证照齐全。

该矿区主要生产场所分为采矿场和选矿厂。生产工艺流程为:采场采出矿石原料供给选矿厂,选矿厂通过水洗、人工挑选等方式选出精矿,精矿出口和经过粉厂加工成为成品滑石粉。

该矿区选矿厂由广西工业建筑设计研究院有限公司(原广西冶金设计院)进行设计,于1987年建厂,1991年竣工投产。下料车间共有五个溜矿口,规格为:70㎝×40㎝。事故发生在2#溜矿口。

矿区安全生产责任制、岗位操作规程和内部管理制度完善,安全管理组织机构健全,生产系统通过了安全标准化三级考评。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

经调查, 2017年2月10日上午龙广公司古坪矿区选厂召开安全生产会议,对员工进行了岗前安全生产培训,计划15时选厂试机调试。15时30分钟左右民工赵秋菊因在粮所坪精矿选厂完成了精选矿工作,便来到同一工作组的下料车间帮忙,在收尾工作中,不慎滑倒跌入下料车间2#矿仓造成头部受伤。

(二)应急救援及现场处置情况

赵秋菊刚跌入矿仓时,民工邓政能第一时间发现并大声呼救,立即与在场民工打开仓门,通过梯子下到矿仓内把赵秋菊抬出并送往矿区医务室进行抢救。龙广公司古坪矿区领导接到事故报告后立即启动应急救援队,用救护车将伤者送往龙胜县城,同时呼叫120急救中心派救护车和救护医生在路上接应。伤者被送至县人民医院后,18时30分赵秋菊经抢救无效死亡。

经家属同意,龙广公司于当晚安排车辆将死者送回古坪河口家中。家属对龙广公司的安排处理表示满意,情绪平稳安定。

(三)事故善后处理情况

事故发生后,龙广公司成立了事故善后处置工作组,积极做好死者家属接待、安抚和赔偿等工作。由于事故善后处理比较及时妥当,死者家属情绪稳定。2017年2月14日,龙广公司与死者家属签订了赔偿协议,赔偿死者家属850000.00元。死者遗体已于2017年2月16日安葬。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

死者赵秋菊在粮所坪精选矿车间进行选矿作业,因矿已选完,便来到同一工作组的下料车间2#溜矿口帮忙。由于安全意识淡薄,在公司召开了全厂职工安全生产会议强调安全生产纪律情况下。赵秋菊进入生产车间未佩戴安全帽,以致不慎滑倒致使头部撞击矿仓口铁槽后跌入矿槽内造成重伤,经龙胜县人民医院抢救无效死亡。

(二)间接原因

龙广公司古坪矿区选厂矿仓设计上存在安全缺陷,龙广公司对溜矿口规格进行了改进,由原先设计的70㎝×70㎝改进为70㎝×40㎝,但是未设置防滑倒、防坠落等安全措施,且未能及时制止、纠正作业人员未佩戴安全帽的违章行为。龙广公司古坪矿区安全生产管理不到位,是导致事故发生的重要原因。

(三)事故性质

调查工作通过现场勘验、调查取证、询问证人,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定该起事故为一起生产安全责任事故。

四、事故的责任认定及对责任单位和人员的处理建议

(一)龙广公司古坪矿区没有切实落实企业主体责任,隐患排查不彻底,隐患治理不及时,违反了《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”和第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定,在“2.10”摔倒坠落死亡事故中负有责任。建议自治县安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定给予龙广公司古坪矿区行政处罚。

(二)龙广公司古坪矿区矿区长谢成国和副矿区长、选厂厂长吴文东未切实履行单位主要负责人安全生产职责,违反了《安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”之规定,在“2.10”摔倒坠落死亡事故中负有责任。建议自治县安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定给予其行政处罚。

(三)古坪矿区安全科科长(车间主任级)杨家观、下料车间当班安全员王成双未切实履行安全生产管理职责,违反了《安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定,在“2.10”摔倒坠落死亡事故中负有责任。建议自治县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定给予其行政处罚。

(四)死者赵秋菊安全意识淡薄,在公司召开了全厂职工安全生产会议强调安全生产纪律情况下,进入生产车间未佩戴安全帽。未履行安全管理义务,未严格遵守本单位安全生产规章制度,违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定,在“2.10”摔倒坠落死亡事故中负有责任。由于赵秋菊在事故中已经死亡,不再对其进行追究。

五、事故整改防范措施建议

龙广公司古坪矿区“2.10”摔倒坠落死亡事故的发生,充分暴露了企业安全隐患排查治理不力,现场安全管理不到位,从业人员安全意识薄弱,安全技术水平不高等问题。通过对该起事故的分析,特提出以下整改建议:

(一)龙广公司古坪矿区必须强化安全生产意识,认清安全生产工作的极其重要性;切实抓好安全生产责任制的落实;进一步完善安全生产规章制度,完善各类安全生产台账和档案;

(二)抓好全员特别是一线作业人员的安全生产教育培训;抓好隐患排查、分析和治理,要开展经常性的安全隐患排查,切实做好整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”;加强作业现场的安全生产管理,杜绝“三违”行为;自觉处理好安全生产与企业发展的关系,处理好安全生产和社会发展的关系。

 

 

 

          龙广公司古坪矿区选矿厂

       “2.10”死亡事故调查组

        2017年3月3日