中央政府门户网|广西壮族自治区政府门户网

设为首页 加入收藏

龙胜微信群
"我为政府网站挑个错"活动公告

龙胜县新型农村合作医疗管理中心对审计存在问题的整改报告

发布时间:2017-10-20 08:23:00     来源:龙胜县卫计局     作者:刘应福     点击量:513次

2017年4-6月,龙胜县审计局对全县2013-2016年新型农村合作医疗基金政策制度落实情况和改革措施推进情况以及基金筹集管理使用情况进行了审计,指出了医保政策制度落实、医保改革措施推进等面存在的一些问题。对此县卫生和计划生育局、县新型农村合作医疗管理中心高度重视,对审计发现的问题逐一进行认真核实并加以整改,现将整改情况报告如下:

一、医保政策制度落实中存在的问题

审计指出:2013-2016年间龙胜县共有特困供养人员、城乡低保人员266人和农村残疾人310人未参加新农合,其中城乡低保114人,农村五保户152人;2016年建档立卡农村低收入人员547人未参加新农合。

根据2013-2016年度《龙胜县新型农村合作医疗制度实施办法》的规定,五保户、取得第二代残疾证的农村残疾人由乡镇政府民政部门和残联部门分别统计上报、县新农合管理中心汇总、县民政局和县残联分别核实,其新农合个人筹资部分由县财政全额代缴。在历年新农合实施方案中,低保人员并不属于免缴对象,其参加新农合仍需遵循自愿参合原则。2016年实施的精准扶贫政策中,建档立卡扶贫对象个人参合资金由各级财政代缴60%(个人承担剩余40%部分),也不属于免缴对象,仍需遵循自愿参合原则。

从2018年起,县社保局已将60周岁以上老人、精准扶贫对象、残疾人、计生对象、民政对象(含低保对象)等人群列为免缴对象,且全部实现应保尽保。

二、医保改革措施推进中存在的问题

(一)审计指出:县级医疗机构存在违规收取诊疗项目和医用服务设施费用。

县级公立医院均已按时清退违规收取诊疗项目和医用服务设施费用。今后县社保局将联合物价局、卫计局等部门,加强对医疗机构医疗行为的监管,清查违规收费,规范医疗机构诊疗项目和医用服务设施收费行为,采取适当的处理处罚措施,减少以至杜绝此类问题的发生。

(二)审计指出:未建立市内跨县异地结算平台和未接入区级异地就医结算平台。

根据国家以及区、市、县的医保整合工作部署,从2017年1月1日起,我县新农合管理中心已整体划入人社部门,整合后的城乡居民医保已能实现大桂林范围内就医即时结算,并正在按照上级统一部署,逐步实现区级即时结算和全国范围内异地就医即时结算。

(三)审计指出:基本医疗保险存在重复参保和重复报销现象,2013-2016年间龙胜县共有6119人在城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等险种间重复参保;2013-2016年间共有4人同一年度在城镇职工医保、新农合等险种间重复报销。

医保制度整合前新农合和城镇居民医保、城镇职工医保分属于不同部门管理,且信息不能共享,事实存在重复参保、重复报账现象。2017年医保制度整合后,医保业务统一归口人社部门管理,以参保人身份证号作为参保、就医、报销的唯一代码,从根本上杜绝了重复参保和重复报账现象。

重复报销的4人中,2人的新农合重复报销费用已经全额追回,1人已经死亡,1人正在追缴(已经部分追回)。

三、 医保基金管理使用中存在的问题

(一)医保基金筹集中存在的问题。审计指出:2013-2016年间上报参保人数不准确。

经核实,出现上报人数和信息系统人数不相符合的原因为:每年度缴费截止后,县新农合管理中心将各乡镇实际缴费人数和各部门上报的免缴对象人数汇总,得出当年度全县参合总人数后上报市级,之后再按照缴费发票和各部门提供的免缴对象名单逐个录入信息系统,但在录入信息系统的过程中,对于重复参保的对象(如同一个人既是计生免缴对象,又是60岁以上老人,还有可能又是民政免缴对象),工作人员会删除重复信息,而此时上报人数已经固定且无法更改。从而出现信息系统人数与上报人数不相符合的现象。医保制度整合后,医保缴费将以参保人身份证号码为唯一代码委托银行“代缴代扣”,银行扣费成功后医保系统自动更新参保人信息,从而从根本上杜绝重复参保现象,也能避免之前出现的“删除重复参保信息后已无法更改上报数据”现象。

(二)医保基金支出使用方面存在的问题

审计指出:2013-2016年间,极少部分基本目录外药品费用进入新农合系统报销。

经查,原新农合信息管理系统对于基药目录词条敏感度不高,对于关键词基本相同的不同种药品精准识别度不高,与目录内药品名关键词基本相同的部分目录外药品也能自动进入新农合系统报账。医保制度整合后,信息系统的管理和维护统一由市社保局完成,将能有效避免这类情况的发生。

(三)经办机构管理信息系统建设及数据管理问题

审计指出:龙胜县新农合管理中心提供的业务系统数据库的参保信息数据存在身份证号为零或NULL值,身份证、名字输入错误等情况;新农合业务数据的医疗保险支出数和财务数据医疗保险支出数不一致。

经查,历年新农合政策中对参合对象身份证信息采集从未有硬性规定,参合对象在参合款征缴环节、就诊环节以及医疗费用报销环节只要求查验户口本(户口本可以区分参合对象是否是农业户口,而身份证则不能区分),加上参合款征缴由村、组干部在田间地头现场完成,身份证信息不易采集或采集不全,新农合管理中心也只能根据村组干部提供的相关信息进行录入,导致参保信息数据库存在身份证号为零或NULL值、身份证、名字输入错误等情况。在医保制度整合完成后,身份证号码将是参保人进行参保款缴纳、看病就医和享受医保待遇的唯一代码,上述现象将得到彻底根除。关于财务数据支出数与实际支出数不一致的产生原因,主要是财务数据支出数包含所有应支项目,而部分医疗机构(特别是即时结报的医疗机构)应付款虽已做报表,但尚未实际付款到位,从而出现财务数据支出数与实际支出数不一致的现象。

总之,我们对审计发现的问题进行了严肃认真的整改,并举一反三,不断健全相关制度和管理流程。在今后的工作中我们将严格遵循相关法律规章和政策文件,提高社会保障的管理水平,进一步加强对定点医疗机构的监控和审核,切实维护参保群众的利益。

  

龙胜各族自治县新型农村合作医疗管理中心

2017年10月10日

评论

帐  号: 密码: (新用户注册)
验 证 码:
表  情:
内  容: